Plan de îngrijire la sugar cu pneumonie acută virală

CAZ 1

GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR

Surse de informare:

- Familia (mama);

- Echipa de îngrijire;

- Dosarul anterior;

- Literatura de specialitate;

- Buletinele de analiză anatomo-patologice.

Date fixe:

- Nume si prenume: M.B.;

- Nationalitate: romană;

- Vârsta: 5 luni;

- Grupa sanguină: B(III);

- Sexul: feminin.

Date variabile:

- Domiciliu: Craiova, judetul Dolj;

- Condiţii de locuit: corespunzătoare, apartament 3 camere.

Data internării: 20 03 2009;

Data externării: 25 03 2009;

Numărul zilelor de spitalizare: 5 zile;

Diagnosticul la internare: Rinoadenoidită acută;

Pneumonie acută.

Diagnosticul la externare: Rinoadenoidită acută.

Pneumonie acută

Motivele internării: obstrucţie nazală, tuse seacă,agitaţie, refuzul alimentaţiei.

Anamneză:

AHC: fără importanţă;

APF: născut la termen, pe cale naturală, în prezentaţie craniană, G=3000 g şi

L=50 cm, SA=9/10, APP nu a prezentat.

Condiţii de viaţă bune.Locuinţă corespunzătoare.

Istoricul bolii:

Din afirmaţiile mamei, boala a debutat brusc, în urmă cu o zi cu obstrucţie nazală, strănut, tuse, refuzul alimentaţiei. Pentru aceste motive s-a adresat medicului şi a fost internată cu sugarul.

Antecedente heredo-colaterale: aparţinătorii neagă TBC

- mama: 28 ani – profesoară;

- tata: 30 ani – analist programator.

Antecedente personale fiziologice: primul copil născut la termen, G= 3000 g, SA= 9, alimentat ntural până la vârsta de 3 luni, ulterior artificial, diversificat, vaccinat, profilaxia rahitismului efectuată corect, cu Vigantol, dezvoltare psihomotorie corespunzătoare.

Antecedente personale patologice: 2 rinofaringite tratate prin medicul de familie;

Examen clinic obiectiv:

Stare generală influenţată;

Talie 60 cm;

Greutate: 6000 g;

Perimetrul cranian = 50 cm;

Perimetrul toracic = 48 cm;

Stare de nutriţie: bună;

Tegumente şi mucoase: calde, moderată cianoza;

Pliu cutanat elastic;

Ţesut adipos subcutanat: normal reprezentat;

Sistem ganglionar: nepalpabil;

Sistem osteo-articular: integru morfo-funcţional;

Aparat respirator:

- obstrucţie nazală, tuse seacă, tiraj intercostal;

- torace normal conformat;

- vibbrţii vocale diminuat transmise;

- respiraţie aspră;

- ronchusuri bilateral.

Frecvenţa respiratorie: 35 r/minut.

Aparat cardio-vascular:

- aria precordială de aspect normal;

- măritate cardiacă în limite normale;

- şoc apexian în spaţiul VI i.c. stg. pe l.m.c.;

- zgomote cardiace ritmice, clare;

- nu se percep zgomote supraadăugate.Frecvenţa cardiacă = 120 b/min.

Aparat digestiv:

- hiperemie faringiană:

- abdomen suplu, elastic, nedureros, mobil cu mişcările respiratorii.Tranzit intestinal prezent.Ficat, splină în limite normale.

Aparat uro-genital:

- loji renale libere, nedureroase, micţiuni spontane;

- organe genitale externe de aspect normal;

Otic: normal;

SNC: reflexul MORO prezent;

Anamneza asistentei medicale

1.Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie:

Pacienta prezintă obstrucţie nazală, tuse tiraj intercostal. R=35 r/min, P=120b/min;

2.Nevoia de amănca şi a bea:

Pacienta refuză alimentaţia din cauza obstrucţiei nazale, este inapetent.

3.Nevoia de a elimina:

Pacienta nu prezintă diureza în limite normale (500 ml./24 ore), prezintă 1 scaun pe zi normal.

4.Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură:

Pacienta prezintă stare generală alterată, cu diminuarea mişcărilor active.

5.Nevoia de a dormi şi de a se odihni:

Pacienta se trezeşte din cauză că nu poate respira pe nas, nu prezintă un somn odihnitor.

6.Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca:

Din cauza vârstei mici, pacienta este ajutată de mamă să se îmbrace.

7.Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale:

Pacienta prezintă febră 38 grade C, tegumentele sunt calde.

8.Nevoia de a păstra tegumentele curate şi intacte:

Pacienta prezintă hiperemie faringiană, tegumentele sunt calde, igiene fiind asigurată de către mamă.

9.Nevoia de a evita pericolele:

Datorită vârstei mici pacienta este predispusă la pericole, pacienta este protejată de mamă faţă de pericole

10.Nevoia de a comunica:

Pacienta prezintă jenă faţă de personalul medical, este speriată şi ca atare comunică puţin.

11.Nevoia de a se realiza:

Din cauza vârstei mici va fi ajutată de mamă să se realizeze.

12.Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe:

Pacienta este de religie ortodoxă şi este ajutată de mamă să-şi practice religia după propriile credinţe.

13.Nevoia de a se recreea:

Pacienta prezintă disconfort din cauza bolii.

14.Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea:

Cunoştinţe insuficiente ale mamei.